2005年11月9日，董宏思打了一年的官司终于胜诉，并从中国人寿保险股份有限公司昆明分公司拿到了10万元的重大疾病保险金。2005年1月，42岁的董宏思患上“急性坏死性胰腺炎”，在昆明医学院第二附属医院接受了“插管引流”手术，花去治疗费3万多元。出院后，董宏思想起自己两年前曾购买了人寿保险公司的“国寿康宁重大疾病保险”，保险费每年5010元，保额为10万元。而他得的“急性坏死性胰腺炎”正是保险上约定的21种重大疾病之一。于是他就向保险公司提出了理赔申请，然而保险公司却拒绝赔付。
对董宏思的质疑，保险公司的解释是：“根据保险条款规定，关于急性坏死性胰腺炎给付标准为：诊断为急性坏死性胰腺炎；需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。被保险人此次出险未做病灶切除或胰腺部分切除手术治疗，尚未达到条款中的给付条件，建议暂不予赔付重大疾病保险金。”
而董宏思的主治医生则表示，目前临床上急性坏死性胰腺炎的治疗有保守治疗和手术治疗两种方式。对病情严重的病人要进行手术治疗，目前手术治疗主要采取的是引流。灌注加引流实际就是一种清除手术。但是这一解释没有得到保险公司的认可，保险公司坚持认为“引流”和“坏死组织清除”是两种手术，依然拒绝赔偿。
虽然董宏思的官司胜诉了，但目前各保险公司的重大疾病险中仍然充斥着类似条款，条款要求患者必须按条款要求的手术方法治疗，才可以得到赔付，但其中很多都是过时的治疗方式。比如，某外资保险公司大病险的条款有这样的规定，“癌症:……任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理依据……”但医生解释说，现在癌症的病理诊断全都是依靠组织涂片检查和穿刺活检结果，如果不包括这两种，那就只能切样检查，但是这种检查方法就排除了现在发病率比较高的癌症(例如肺癌，胃癌，食道癌等等)以及中早期癌症，也就是说，患者只能捱到晚期再去医院检查，否则就得不到保险公司的赔偿。
何先生投保了40万元的一款重大疾病保险，年缴保费近8万元。两年后，左肾因患癌症被手术切除，索赔时，保险公司却表示不能给付，理由很简单：条款约定的身体全残是指身体完全永久性残废。因左肾疾病导致的左肾缺失并不符合身体全残的范畴，两个肾都失去了才符合。但是如果两个肾都失去了，也就意味着被保险人死亡，重大疾病险也就失去了意义。
作者按：1、对大病手术方式的界定确实有不妥之处，因为医学在不断发展，疾病的治疗方式也在不断改进和创新，但作为保险公司来说也有难处，他们也受目前知识和疾病发病率、治疗比率的局限，只能制定出目前情况下适用的条款，有时不敢做任何展望；保险作为一个新兴的行业，从业人员的经验也少，相信董宏思的官司之后，以后新的条款中这种限定会越来越少。
有一个好消息：保监会已经已经已初步完成了26种重大疾病的标准定义，并划定重疾险产品必须包含的7至10 种“核心疾病”， 下一步将广泛征询行业外医学专家的意见，进行修改与完善，最终结果应该在年底前能够公布。
另外，虽然条款存在时间、认识、手术方式的局限性，值得安慰的是，法院给了董宏思一个公正的裁决，这是解决这类纠纷的一个最有力的方式，也可以给大家吃一个定心丸，不要由于目前保险公司的不够成熟就不买保险，而且这些也是个别险种、个别条款的问题，保障是为了更加安定、更加幸福，不要由于房子可能需要维修就不买房子住露天，这也是我前面提到“平衡选择”的意思，分析孰重孰轻，三思而行。
2、至于某外资保险公司大病险的条款有这样的规定，“癌症:……任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理依据……”，这一条在很多中资公司的保险中并没有出现。我想说的一点是，不要觉得国外的保险保障一定比我们本土的多，国内的外资保险公司就一定比中资的好，这是两个概念。在中国目前的国情下，任何一个外资或合资公司都不敢也不被允许把国外的条款直接拿到中国来卖，家电制造也许还有技术问题，曾经进口的比国产的质量好，但保险条款制定无需太多技术，未来全球联网是趋势，这时外资或合资公司不具任何优势，况且国内的外资或合资公司也是中国人在经营，不要再迷信外资了。就像中国的家电终于站起来打败了进口货，中国本土的保险也会强盛起来、完善起来，立足中国、相信中国吧！无论你在何处，中国政府和中国大使馆是你惟一可以相信和依赖的。
3、至于何先生投保的40万重大疾病险，我确实存在不少疑问：几乎所有大病险都有癌症责任，怎么会没赔癌症反而根据左肾切除在全残中找理由呢？实在说不通，需要研究当事人的保险条款才行，这里肯定有误解或误传的地方。如果只有全残或身故责任，左肾切除确实不算全残，此险也绝非大病险。
全残也叫一级残疾，保监会统一界定为：
等级 项目 残疾程度
第一级 一 双目永久完全失明的（注1）
二 两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的
三 一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的
四 一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的
五 一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的
六 四肢关节机能永久完全丧失的（注2）
七 咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）
八 中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）
注：
1. 失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由保险公司指定有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
2. 关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
3. 咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
4. 为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。
